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復婚協議書

時間:2022-06-25 15:46:34 協議書
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復婚協議書

  在充滿活力,日益開放的今天,需要使用協議的場合越來越多,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。到底應如何擬定協議呢?以下是小編收集整理的復婚協議書,歡迎大家分享。

復婚協議書

復婚協議書1

  男方:__________________

  女方:___________________

  事實及理由:

  男女雙方雖已在_________年辦理了離婚,但因為雙方感情未徹底破裂,有一子需要撫養(yǎng),故兩人決定在一起生活,辦理復婚。

  男方:_______________,男,漢族,__________年_____月_____日生,住________________,身份證號碼:_______________

  女方:_______________,女,漢族,__________年_____月_____日生,住________________,身份證號碼:_______________

  為明確雙方的責任和義務,確保雙方共同生活中感情及物質各方面都有所保障。故決定簽署這份復婚協議書。

  協議事項

  1、男女雙方本著同等自愿的原則決定復婚,雙方要做到互敬互愛、互相扶持,并保證無論任何情況下不能遺棄對方

  2、男女雙方必須共同承擔起雙方贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子的責任,孝敬老人,往事不記。

  3、雙方財產歸共同所有,有房子一處,其房子所有權歸男女雙方及子女共同所有,用于居住和生活。買房和裝修支出及債務也由雙方共同負擔。

  男方:__________________

  女方:___________________

  時間:____________________

復婚協議書2

  事實及理由:

  男女雙方雖已在二零壹零年辦理了離婚,但因為雙方感情未徹底破裂,有一子需要撫養(yǎng),故兩人決定在一起生活,辦理復婚。

  男方: ,男,漢族,____年__月__日生,住_____________________,身份證號碼:_________________________

  女方: ,女,漢族,____年__月__日生,住_____________________,身份證號碼:_________________________

  為明確雙方的責任和義務,確保雙方共同生活中感情及物質各方面都有所保障。故決定簽署這份復婚協議書。

  協議事項

  1、男女雙方本著同等自愿的原則決定復婚,雙方要做到互敬互愛、互相扶持,并保證無論任何情況下不能遺棄對方(無論重病傷殘或其他情況。)

  2、男女雙方必須共同承擔起雙方贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子的責任,孝敬老人,往事不記 。(老人:男方 父母 女方 爺爺奶奶)

  3、雙方財產歸共同所有,有房子一處(70平方左右),其房子所有權歸男女雙方及子女共同所有,用于居住和生活。買房和裝修支出及債務也由雙方共同負擔。

  4、男方保證無論在任何情況下,都不能毆打侮辱女方,不能讓女方在精神和身體上受到任何傷害,女方毅如此。

  5、在男女雙方共同生活中,雙方都不能在感情及行為上背叛對方不得分居,若一方背叛或分居導致離婚,背叛方必須放棄房屋所有權以及夫妻共同財產以及子女的撫養(yǎng)權以及探視權承擔每月的子女撫養(yǎng)費離婚期間未予支付的撫養(yǎng)費應一次性補足。

  6、此協議一式兩份男女各持一份,雙方意思表示的結果并且都是自愿的,雙方簽字復婚后生效。

  協議人: 協議人:

  年 月 日

復婚協議書3

  復婚是指已離婚的男女雙方自愿恢復夫妻關系,到婚姻登記機關辦理登記手續(xù),重新確立婚姻關系的行為。

  辦理復婚登記手續(xù)時,要將原雙方的離婚證或法院判決書(或調解書)撤銷,發(fā)給復婚登記證,才能發(fā)生法律效力。

  婚姻法第28條規(guī)定:“離婚后,男女雙方自愿恢復夫妻關系的,應到婚姻登記機關進行復婚登記?!?/p>

  按照《婚姻法登記辦法》第八條規(guī)定,雙方當事人必須親自一起到一方戶口所在地的婚姻登記機關申請復婚,還必須出具:

  雙方戶口本、身份證、離婚證或法院判決書(或調解書),

  經審查符合法定條件,婚姻登記機關即發(fā)給《結婚證》,收回《離婚證》或離婚法律文書。

  獲得復婚證后,到派出所對“婚姻狀況”一欄修正。

復婚協議書4

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方本著自愿,平等,公平,互信,長期合作的原則,經友好協商,根據中華人民共和國法律,法規(guī)的規(guī)則簽定本協議,由雙方共同遵守。

 ?。ㄒ唬╇p方職責

  甲方職責:

  1.甲方負責貨物抵達越南進口清關,原材料入甲方工廠。

  2.甲方提供越南加工生產的場地,設備,工人,技術的管理。

  3.甲方要保證顆粒出口到中國的所有手續(xù)齊全。

  乙方職責:

  1.乙方負責國外貨物采購的付款。

  2.越南和中國進口清關費的墊付。

  3.乙方資金的支付方式為銀行匯款和開具90天遠期信用證。

  4.在貨款回收及時的前提下,乙方要保證甲方在越南的正常生產。

  雙方職責:

  1.雙方在達成意見一致的情況下共同采購原材料。如采購的原材料出現質量問題,由采購方承擔損失。

  2.雙方在達成價格一致的情況下,雙方有權銷售顆粒。貨款回收應入乙方賬戶。甲乙雙方不得在雙方不知情的情況下私自出售顆粒。

 ?。ǘ┵M用確認

  1.越南加工成本RMB1250/噸(包括越南工廠生產的所有費用),越南顆粒出口裝運到中國,原產地證RMB250/噸,越南進口清關費根據當地的市場行情實報實銷,以上費用自協議簽定起生效。

  2.顆粒進口清關要根據海關每個月進口關稅現價,報關查驗,進口雜費,陸運費實報實銷,清關代理費RMB800/柜。

  3.甲乙雙方利潤分配50%,顆粒出售開具發(fā)票,根據發(fā)票金額的利潤比例分配。

 ?。ㄈ┢渌s定事項

  1.本協議執(zhí)行過程中所發(fā)生的和本協議有關的一切爭議,雙方應首先友好協商解決。協商不成時,可依法進行仲裁或者訴訟。

  2.未盡事宜,雙方可再協商補充協議,補充協議同等本協議有效。

  3.本協議有效期:

  4.本協議經甲乙雙方授權代表簽字并加蓋單位合同章或公章即生效,本合同一式兩份,甲乙各執(zhí)一份。

  甲方(蓋章):

  乙方(蓋章):

  地址: 地址:

  簽約日期:

復婚協議書5

  男女雙方雖已在二零xx年辦理了離婚,但因為雙方感情未徹底破裂,有一子需要撫養(yǎng),故兩人決定在一起生活,辦理復婚。

  男方: ,男,族,____年__月__日生,住_____________________,身份證號碼

  女方: ,女,族,____年__月__日生,住_____________________,身份證號碼

  為明確雙方的責任和義務,確保雙方共同生活中感情及物質各方面都有所保障。故決定簽署這份復婚協議書。協議事項:

  1、男女雙方本著同等自愿的原則決定復婚,雙方要做到互敬互愛、互相扶持,并保證無論任何情況下不能遺棄對方(無論重病傷殘或其他情況。)

  2、男女雙方必須共同承擔起雙方贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子的責任,孝敬老人,往事不記。(老人:男方父母女方爺爺奶奶)

  3、雙方財產歸共同所有,有房子一處,其房子所有權歸男女雙方及子女共同所有,用于居住和生活。買房和裝修支出及債務也由雙方共同負擔。

  4、男方保證無論在任何情況下,都不能毆打侮辱女方,不能讓女方在精神和身體上受到任何傷害,女方毅如此。

  5、在男女雙方共同生活中,雙方都不能在感情及行為上背叛對方不得分居,若一方背叛或分居導致離婚,背叛方必須放棄房屋所有權以及夫妻共同財產以及子女的撫養(yǎng)權以及探視權承擔每月的子女撫養(yǎng)費。離婚期間未予支付的撫養(yǎng)費應一次性補足。

  6、此協議一式兩份男女各持一份,雙方意思表示的結果并且都是自愿的,雙方簽字復婚后生效。

  男方協議人:女方協議人:

  年 月 日

復婚協議書6

  甲方:武漢文都教育

  乙方:華中師范大學生命科學學院外聯部

  為了有效開展文都教育“考研政治”講座,甲乙雙方本著互利互惠共同發(fā)展的原則,經過友好協商一致,根據中華人民共和國《合同法》,現就此活動經費問題達成以下協議:

 ?。ㄒ唬╉椖空f明

  1、活動項目:文都教育“考研政治”講座

  2、活動時間:20xx年9月9日19:40

  3、活動地點:華中師范大學生科院5401教室

 ?。ǘ╉椖亢献饕?/p>

  甲方:

  1、甲方作為活動主辦單位,整個活動由甲乙雙方合作策劃、籌備及組織開展,甲方負責設計、制作相關宣傳資料,并提供乙方在院內展開宣傳,以增加此活動在院內的影響力;

  2、甲方提供活動現場每位到場觀眾均可獲得禮品1份(包括日歷,扇子,光盤,中性筆,筆記本)和隨機抽取的驚喜大獎禮物(雨傘10把,水杯5個,考研用書5本)。乙方:

  1、乙方負責活動當天在生科院租用教室5401,并盡量確保100名學生到講座現場,若現場不能夠到齊100人,則按差額人數5元/人扣除需支付的經費;

  2、在甲方對到場觀眾的回訪結果中若出現非大三學生,則由甲方提供此人員名單和聯系方式,在乙方確認下按非大三學生2元/人扣除所需支付的經費。

  (三)活動經費支付方式

  活動經費的支付,經雙方商定,分兩次付款:

  1、協議簽訂,甲方先付清租借教室費用人民幣伍佰元整給甲方,即¥500.00元;

  2、待整個活動結束后,經甲乙雙方核實人數無異議后,甲方再一次性付清另外的伍佰元余款,即¥500.00元。

 ?。ㄋ模└絼t

  1、甲乙雙方付清所有經費后,本協議自動失效;

  2、未盡事宜,雙方經協商后再做補充解決,補充協議與本協議具有相同的法律效力;

  3、在執(zhí)行過程中,如果雙方有因不可預測的因素導致在雙方之間可能產生的一切爭論、異議和糾紛雙方均可協商解決;

  4、本協議共二頁,簽字時協議為一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。經雙方簽約代表簽字并加蓋公章后生效。

  甲方:武漢文都教育

  乙方:華中師范大學生命科學學院外聯部(蓋章)

  代表人簽字:代表人簽字:

  簽字日期:20xx年9月5日

  拓展閱讀

  協議書參考模板范文

  怎樣的協議書才是好的協議書呢?我們寫好一份協議書需要注意些什么?想知道的話就一起來參考學習下下面三篇優(yōu)秀的協議書范文吧!

  協議書參考模板范文[1]

  甲方(出租方):乙方(承租方):

  經甲乙雙方友好協商,自愿簽訂合同條款如下:

  (1)甲方將大廈6層607號房屋租給乙方使用。

  (2)房屋建筑面積59.39平方米,每年純租金元,即元整。

  (3)本合同租期:自20xx年3月日起至20xx年3月日止,共計三年。

  (4)水、電、暖費乙方支付,承租時水表度數噸,電表讀數度。

  (5)物業(yè)管理綜合費用,水電保證金等,承租期間按物業(yè)公司暫定標準執(zhí)行,乙方自行支付給物業(yè)管理公司。

  (6)雙方簽訂合同時,甲方預收乙方房屋押金共計500元作為合同保證金,雙方合同到期在沒有出現問題時退還乙方。

  (7)房租費:乙方先一次性付清一年的房屋租金共計千元,先交錢后用房。

  次年的租金須提前一個月交付。

  (8)乙方因經營而產生的稅費等由乙方自行承擔。

  房屋或門面因出租而產生的稅費由乙方自行承擔。

  (9)乙方如需對房屋進行改造,裝修,設計方案須經甲方蓋章同意,以免影響建筑結構。

  如果乙方擅自動工引致任何后果,由乙方承擔責任及損失。

  (10)為了大廈的整體形象,乙方須服從大廈的總體安排和統(tǒng)一管理。

  (11)為保持本大廈的外立面美觀,大廈外墻嚴禁自行制作廣告牌和防盜網,確實需要安裝防盜網的,須用不銹鋼制作。

  且安裝在門窗內。

  (12)乙方租期內,損壞房屋或公共場地和設施的,由乙方承擔所本文_來源于_貴大.在線造成的損失,并負責修復或委托甲方修復,修復款由乙方負責。

  合同到期后,乙方負責恢復承租前房屋的原貌。

  (墻面、地磚﹑門窗、燈具完好)

  (13)以上各條款,甲乙雙方共同遵守。

  違約方須向對方繳納半年的租金作為違約賠償。

  本合同自簽訂之日起,雙方認同此房屋已交付乙方使用,并且即日起此房屋的水、電暖費、物業(yè)管理費由乙方負責。

  (14)乙方未經甲方同意不得擅自轉租、轉借、調換所租用的房屋。

  (15)租賃期滿,本租賃合同自動失效。

  如乙方需繼續(xù)租用的,應當在租賃期滿前,一個月書面提出續(xù)租的要求,在同等條件下,乙方享有優(yōu)先承租權,并重新簽訂租賃合同;,乙方不再續(xù)租的,則應在租賃期屆滿前一個月書面通知甲方。

  (16)簽訂合同時,乙方需提供身份證、營業(yè)執(zhí)照復印件。

  未盡事宜,雙方協商解決,協商后的補充與本合同具有同等的法律效力。

  本合同一式二份,甲乙雙方各持一份,雙方簽字后合同生效,希望雙方共同遵守。

  甲方聯系電話:

  乙方聯系電話:

  甲方身份證號碼:乙方身份證號碼:

  甲方居住地:乙方居住地:

  合同簽訂日期:20xx年3月日

  協議書參考模板范文[2]

  甲方:江西x電力物業(yè)發(fā)展有限責任公司(以下簡稱甲方)

  乙方:江西省x環(huán)保工程設備廠(以下簡稱乙方)

  根據《中華人民共和國經濟合同法》為明確雙方的.權利和義務,就乙方借用江西南昌下正街發(fā)電廠廠區(qū)內辦公場所一事,經雙方充分協商,一致達成以下協議,以資信守。

  第一條:甲方提供本公司3#樓底層面積為196平方米的寫字樓和一間倉庫給乙方使用。

  第二條:借用期限:

  1、乙方借用期限從XX年元月1日至XX年12月31日止。

  2、借用期滿前乙方需繼續(xù)借用,應提前一個月與甲方再次協商后,重新簽訂續(xù)約,如有多家競爭,在同等條件下,乙方享有優(yōu)先權。

  第三條:管理費:

  1、乙方借用的3#樓寫字樓按建筑面積18元/m2月交付管理費,倉庫按550元間/月交付管理費,合計每月向甲方交付:4078元(肆仟零柒拾捌元整)。

  2、乙方在本協議簽訂之日起,預付兩個月的管理費。

  (其中一個月的管理費作為押金)以后每月底提前向甲方交付下個月的管理費。

  第四條:乙方在經營活動中,必須嚴格遵守國家的各項法律法規(guī),照章納稅及承擔應繳的其他費用,合法經營,如有違反國家法規(guī)的不正當經營行為,一切責任由乙方承擔。

  第五條:違約責任:

  1、雙方不得單方面強行中止協議,否則須賠償對方由此而造成的經濟損失。

  如有一方需中止協議時,必須提前三個月通知對方,對方必須接受該中止協議的要求。

  2、乙方如發(fā)生下列情況之一時,甲方有權單方面解除協議,并保留索賠權:

  (1)逾期未交納管理費及其他費用超過15天。

  (2)破產、解散或被查封。

  (3)乙方不將辦公場所轉讓或轉借給他人,或利用辦公場所進行違法活動。

  (4)乙方不得改變辦公場所的使用性質。

  (5)嚴重違反本協議的規(guī)定。

  4、本協議期滿或解除時,乙方應在本協議規(guī)定的日期內或解除時間內結清各種款項,按期將所借用的辦公場所歸還甲方,如乙方逾期十五日不搬遷,則甲方對乙方物品享有留置權,并沒收押金。

  第六條:免責條件

  1、3#樓房屋因不可抗拒的原因(自然災害等)導致損毀或造成雙方損失的,雙方互不承擔責任。

  2、3#樓因上級有關部門征用或拆遷,造成雙方損失的,雙方均向有關部門要求索賠,甲、乙雙方互不承擔責任。

  第七條:甲方與乙方的變更

  如乙方借用的房屋產權發(fā)生變化時,甲方須先通知乙方,本協議將對新的房產所有者繼續(xù)有效。

  第八條:債權與債務

  甲、乙雙方互不承擔對方的債權債務。

  第九條:房屋的修繕和保護

  1、甲方負責對辦/公樓外檢修保養(yǎng),做到線路、溝管暢通,保障乙方正常使用,如因乙方使用不當造成線路損毀或溝管堵塞則由乙方負責。

  2、乙方對辦公樓內及附屬設備負有愛護和保養(yǎng)責任,如因乙方使用不當或過失造成房屋及設施的損毀,由乙方負責修復和賠償。

  3、乙方不得隨意改變辦公場所的結構,如需對辦公場所進行裝修,在不影響辦公樓安全情況下,須事先將裝修方案給甲方并得到甲方的書面同意,裝修費用由乙方自理,裝修結束時,由甲方核對檢查并給予書面許可。

  如中止合同,一律不能拆除,其裝修材料與墻體未作嚴密結合的貴重材料,視情可搬走,但不能損毀建筑物結構和表面。

  如有損壞,應予以復原否則沒收押金。

  協議書參考模板范文[3]

  出賣人(即原買受人)xxx(以下簡稱甲方)買受人(即原出賣人)xxx(以下簡稱乙方)茲為不動產買回經雙方同意訂立買回契約條件如下:

  第一條乙方前于xxxx年x月x日,將后列不動產附保留買回權的特約條件以人民幣xx元整的價金,出賣與甲方,并訂立不動產買賣契約私證書及將買賣標的物占交移轉完成買賣在案。

  今因乙方依上列買賣契約第x條的規(guī)定,為行使買回權,而甲方亦愿依本契約同意由乙方買回。

  第二條乙方為行使買回權,即將其前向甲方所受領的賣出價金人民幣xx元整返還甲方,而甲方即日經向乙方悉數全收。

  第三條甲乙雙方間,前次買賣所由甲方已開支xxxxx費用計人民幣xx元整,依約應由乙方償還與甲方,于乙方承認上列金額無訛即于本契約在成立同時,由乙方如數支付甲方收訖。

  第四條本件買回標的物的xxx部分,經甲方改良xxx(如有益費、保存費。

  )共計支出人民幣xx元整,乙方亦承認無訛并愿將該款項照數償還乙方,而甲方亦親向乙方收訖。

  第五條甲方于本買回契約成立同時,應將再買賣標的物連同其所改良的物件全部交付乙方管業(yè)。

  第六條甲方應于xxxx年x月x日以前,備妥登記有關文件交與乙方向所轄管理機關申請為買回的所有權移轉登記手續(xù)。

  第七條甲方保證在承買期間中確無與他人訂立過買賣契約及為抵押權、典權等他項權利的設定,或供為任何債權的擔保。

  如日后發(fā)現有此等瑕疵時,甲方應負責理清,倘因而致有損害時仍應負其賠償責任。

  第八條本件買回標的應付征稅,如有積欠的甲方應即繳清,不得有連累乙方,其因此致乙方受有損害時,乙方得向甲方請求賠償。

  第九條本買回契約費用及登記費用或增值稅,均由乙方負擔。

  本契約一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

  賣方(甲方):xxx

  身份證號:

  地址:

  買方(乙方):xxx

  身份證號:

  地址:

  xxxx年x月x日

復婚協議書7

  男方:__________ ,____族, ________年 ________月 ________日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

  女方:__________ ,____族, ________年 ________月 ________日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

  男女雙方離婚后,女方名下有多處房產和車產?,F雙方有復婚的打算,為了預防今后就財務歸屬出現糾紛,雙方理智協商,在復婚前就財產達成如下協議:

  一、經雙方確認,除_________________________和 ________________________兩處房產,女方名下的房產、車產、股票等屬于雙方共有財產,各占50%的份額。若涉及財產糾紛時,雙方應當就該財產平均分割(房產、車產登記不影響本協議效力)。

  二、雙方均認可,簽訂本協議內容是自己的真實意思表示,并已向律師咨詢了解過中國法律有關規(guī)定,也明確簽訂本協議的法律后果;雙方也認可,在簽訂本協議時身體健康,神智清楚,具備完全民事行為能力。

  三、本協議未盡事宜,雙方可另行協商約定。對本協議所約定內容產生糾紛的,男女雙方應本著信任、忠誠、相互理解與關愛的原則,友好協商解決。

  四、本協議一式兩份,男女雙方各持一份,各份協議文本具有同等法律效力,自雙方簽署后生效。

  五、本協議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協商解決,若協商不成,任何一方均可向不動產所在地人民法院起訴。

  女方:__________________ 男方:__________________

  簽署日期:_______年 ______月 _____日 簽署日期:_______年 _____月 ______日

復婚協議書8

  事實及理由:男女雙方雖已在_____________年辦理了離婚,但因為雙方感情未徹底破裂,有一女兒需要撫養(yǎng),故兩人決定在一起生活,辦理復婚。

  男方:____________,男,_______族,_____________年__________月__________日生,身份證號碼:__________________。

  女方:____________,女,_______族,_____________年__________月__________日生,身份證號碼:__________________。

  為明確雙方的責任和義務,確保雙方共同生活中感情及物質各方面都有所保障。故決定簽署這份復婚協議書。協議事項:

  1、男女雙方本著自愿的原則決定復婚,雙方要做到互敬互愛、互相扶持,并保證無論任何情況下不能遺棄對方(無論重病傷殘或其他情況。

  2、男女雙方必須共同承擔起雙方贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子的責任,孝敬老人,往事不記。(老人:_______________男方父母女方爺爺奶奶)

  3、雙方財產歸共同所有,有房子一處(________平方左右),其房子所有權歸男女雙方及子女共同所有,用于居住和生活。買房和裝修支出及債務也由男方負擔。

  4、男方保證無論在任何情況下,都不能毆打侮辱女方,不能讓女方在精神和身體上受到任何傷害,女方亦如此。

  5、復婚后的共同生活中,萬一有變故,或者感情不合,或者性格不合等原因,又要離異,房子和孩子均歸女方。

  此協議一式兩份,男女各持一份,具有同等的法律效力雙方意思表示的結果并且都是自愿的,雙方簽字復婚后生效。

  協議人男:_______________(蓋章)

  協議人女:_______________(蓋章)

  _____________年__________月__________日

復婚協議書9

  事實及理由:

  男女雙方雖已在二零零三年辦理了離婚,但因為雙方感情未徹底破裂,有一女需要撫養(yǎng),故兩人一直在一起生活,沒有分開。

  為明確雙方的責任和義務,確保雙方共同生活中感情及物質各方面都有所保障。故決定簽署這份復婚協議書。

  協議事項

  1、 男女雙方本著同等自愿的原則決定復婚,雙方要做到互敬互愛、互相扶持,并保證無論任何情況下不能遺棄對方(無論重病傷殘或其他情況。)

  2、 男方必須要與女方共同承擔起贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子的責任。

  3、 雙方財產歸共同所有,有房子一處(一百平方左右),其房子所有權歸男女雙方共同所有,用于居住和生活。欠債也由雙方共同負擔。

  4、 男方保證無論在任何情況下,都不能毆打侮辱女方,不能讓女方在精神和身體上受到任何傷害,否則女方有權結束婚姻。

  5、 男方如果不顧夫妻感情,毆打辱罵女方,并導致感情破裂,讓女方受到身體和感情上的傷害,男方要為此支付給女方兩萬元的精神損失費。

  6、 在男女雙方共同生活中,雙方都不能在感情及行為上背叛對方,若一方背叛導致離婚,背叛方必須支付給受害方精神損失費五萬元。

  7、 此協議一式兩份男女各持一份,雙方簽字后生效。

  提示:

  如果是雙方意思表示的結果并且都是自愿的,應該是有效的。前提是協議內容不能有違背法律和社會公共利益、公共道德的內容,如果有那就是無效的。

  男方:____________ 女方:____________

  簽名:____________ 簽名:____________

  ______年___月___日 ______年___月___日

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